1.《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（以下簡稱《規(guī)范》），針對糖尿病患者健康管理服務(wù)的主要變化是什么？

答：《規(guī)范》關(guān)于2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的主要變化是：①強調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念，就是指實際居住在某地區(qū)半年以上的人口；②健康體檢明確了檢查空腹血糖；③完善了糖尿病患者服務(wù)流程圖；④將考核指標改為工作指標；⑤完善了隨訪記錄表中足背動脈搏動選項以及填表說明。

2. 血糖檢查一般都有哪些內(nèi)容？

答：我們通常說的血糖指血漿血糖，是診斷糖尿病的依據(jù)。而指尖血糖測量較方便，可隨時監(jiān)測患者血糖水平。但尿糖檢測具有隨機性，所以不能作為診斷依據(jù)。

一般血糖測定時間分為兩種，一種是空腹血糖，是糖尿病最常用的檢測指標；一種是餐后2小時血糖，容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平。

餐后2小時血糖的概念是指從吃第一口飯開始計時，整2個小時后測血糖。口服葡萄糖耐量試驗（OGTT) 用于血糖增高但尚未達到糖尿病診斷標準的患者。

糖化血紅蛋白，通常可以反映過去60～90天平均血糖水平，比較穩(wěn)定，是長期控制慢性并發(fā)癥的重要指標，正常一般4～6.5%，控制<7%， 如>8%危險。

3. 糖尿病的診斷標準是什么？

答：糖尿病確診標準有三項，符合其中一項即可判斷為糖尿病。

首先是具有糖尿病癥狀，多飲、多食、多尿，體重下降等，再加上任意時間血糖水平≥11.1mmol/L可判斷為糖尿病；其次，空腹血糖水平≥7.0mmol/L是第二項診斷標準；再次，口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，2小時血糖水平≥11.1mmol/L是第三個診斷標準。

另外，還有一個糖尿病前期的診斷標準，也叫空腹血糖受損或糖耐量受損。空腹血糖受損是空腹靜脈血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受損指OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）負荷后2小時血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。

4. 糖尿病篩查中“高危人群”的范疇包括哪些？

答：高危人群篩查屬于一級預防內(nèi)容。在成年人（＞18歲）中，具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者都屬于高危人群：①年齡≥40歲；②有糖調(diào)節(jié)受損史；③超重或肥胖和（或）中心型肥胖；④靜坐生活方式；⑤一級親屬中有２型糖尿病家族史；⑥有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女；⑦高血壓，或正在接受降壓治療；⑧血脂異常，或正在接受調(diào)脂治療；⑨動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；⑩有一過性類固醇糖尿病病史者；?多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；?長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。

5.超重、肥胖、高血壓、血脂異常的標準分別是什么？

答：標準如下

超重標準：BMI≥24.0 ～＜28.0 Kg/m2；

肥胖標準：BMI≥28.0 Kg/m2；

中心型肥胖標準：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。

高血壓指收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或正在接受降壓治療。

血脂異常指高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L或正在接受調(diào)脂治療。

6. 隨訪評估都有哪些內(nèi)容？

答：對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。隨訪時，一般評估5方面內(nèi)容：

①測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況。如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變，呼氣有爛蘋果樣丙酮味，心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。

②對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

③測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。

④詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

⑤了解患者服藥情況。

7. 分類干預時一般包括幾種情況？

答：分類干預分4種情況：

①對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪。

②對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。

③對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

④對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。

8. 糖尿病患者健康體檢的內(nèi)容有哪些？

答：對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。

內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》中的健康體檢表。

9. 對糖尿病患者怎樣進行健康管理服務(wù)，具體要求有哪些？

答：首先，2型糖尿病患者的健康管理由責任醫(yī)生負責，應與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理連續(xù)性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要主動通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。

在干預時，要發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。加強健康管理宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

10. 糖尿病規(guī)范管理的具體工作指標有哪些？如何計算？

答：按照《規(guī)范》要求，糖尿病患者健康管理的工作指標，包括2型糖尿病患者規(guī)范管理率和管理人群血糖控制率。

2型糖尿病患者規(guī)范管理率＝2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。

管理人群血糖控制率＝年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。

另外要注意的是，最近一次隨訪空腹血糖指的是按照《規(guī)范》要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標。空腹血糖達標是指空腹血糖＜7mmol/L。