淄博市貧困人口醫(yī)療保障政策

一、住院報銷政策

著力構建貧困人口住院“基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療減免、醫(yī)療救助、扶貧特惠保、再救助”六重保障機制。

（一）基本醫(yī)療保險。我市政策規(guī)定，城鄉(xiāng)居民在本年度首次住院的，醫(yī)療費用起付標準分別為：一級醫(yī)院100元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院700元。學生和兒童住院醫(yī)療費用起付標準統(tǒng)一為100元。在一個年度內(nèi)第二次住院的，起付標準減半，第三次住院的，取消起付線。城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村特困供養(yǎng)人員在指定優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院住院的，醫(yī)療費用取消起付線。起付標準以上至最高支付限額（20萬元）之間符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在實行基本藥物制度的一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報銷比例為 85% ，其他一級醫(yī)院報銷比例為 75% ，二級醫(yī)院報銷比例為 70% ，三級醫(yī)院報銷比例為 55% 。（《淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（淄政辦發(fā)〔2017〕49號））

（二）大病保險。一年內(nèi)，參保居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用和門診慢性病費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。農(nóng)村建檔立卡貧困人員，大病保險起付標準為5000元（普通居民18000元），個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用5000元以下的部分不予補償。個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用5000以上（含5000元）、10萬元以下部分給予65%的補償；10萬元以上（含10萬元）、30萬元以下部分給予75%的補償；30萬元（含30萬元）以上部分給予85%的補償，取消年度最高支付限額。

（三）醫(yī)療機構減免。貧困人口出院結(jié)算時，醫(yī)療機構對其實行減免，減免比例為自費總費用的10%，自費總費用減免包括政策范圍內(nèi)、外兩個方面：一是基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的余額由定點醫(yī)療機構減免10%；二是基本醫(yī)保政策范圍外住院醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構減免10%。

（四）醫(yī)療救助。建檔立卡貧困人口符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷、醫(yī)療機構減免后，給予醫(yī)療救助，救助標準由各區(qū)縣根據(jù)實際制定。

（五）扶貧特惠保險（醫(yī)療商業(yè)補充保險）。2020年對2019年底全市扶貧對象動態(tài)調(diào)整后脫貧享受政策和納入即時幫扶人口實施醫(yī)療商業(yè)補充保險、意外傷害保險。醫(yī)療商業(yè)補充保險各區(qū)（縣）2020年度貧困人口人均籌資標準分別為：張店區(qū)208元/人，淄川區(qū)408元/人，博山區(qū)320元/人，周村區(qū)174元/人，臨淄區(qū)227元/人，桓臺縣190元/人，高青縣287元/人，沂源縣419元/人，高新區(qū)225元/人，經(jīng)濟開發(fā)區(qū)314元/人，文昌湖區(qū)237元/人。保障對象在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人住院（含慢病門診）醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、居民大病保險（或職工大額醫(yī)療費補助）、醫(yī)療機構減免、醫(yī)療救助等補償后，醫(yī)療商業(yè)補充保險再給予補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)的醫(yī)療商業(yè)補充保險賠付封頂線為50萬元，保障對象應承擔一定的醫(yī)療費用，原則上經(jīng)過各項保障后，個人負擔政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用低于政策范圍內(nèi)醫(yī)療總費用的10%。（《淄博市2020年度扶貧特惠保險實施方案》（淄扶辦字〔2020〕6號））

（六）醫(yī)療再救助。貧困人口（包括建檔立卡貧困人口、低保、特困人員）因住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用支出，經(jīng)過“五重保障”后，個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元以上（含5000元）的部分，按照70%的比例給予再救助，年度累計救助支付不超過2萬元。

貧困人口在淄博市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（含4家市外醫(yī)院）住院的，出院結(jié)算時，享受基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療減免、醫(yī)療救助、特惠險、再救助“一站式”即時結(jié)算服務，貧困患者只需在出院時支付自負醫(yī)療費用。

異地就醫(yī)報銷政策。我市參保人到外地住院前需要到我市指定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，參保居民轉(zhuǎn)診到市外協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，個人先負擔15%；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先負擔40%。去除個人負擔后符合政策規(guī)定的其余部分，按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定予以支付。

參保人需要轉(zhuǎn)往異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的（包括省內(nèi)和跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院），辦理外轉(zhuǎn)診手續(xù)后，持社保卡、身份證到異地醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理聯(lián)網(wǎng)確認，出院時當場報銷，只需支付個人負擔的部分費用。轉(zhuǎn)往未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，出院后提供（1）住院發(fā)票原件、（2）住院期間的費用明細清單原件（含用藥、檢查治療的詳細明細）、（3）住院病歷復印件，到市內(nèi)任一醫(yī)保大廳報銷。（《淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（淄政辦發(fā)〔2017〕49號））

二、門診慢性病政策

我市門診慢性病實行簽約醫(yī)療服務制度，參保人應在協(xié)議服務單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務機構、門診、醫(yī)院各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務單位。（《關于建立門診慢性病準入機制等有關問題的通知》（淄人社發(fā)[2015]62號））

我市城鄉(xiāng)居民慢性病起付線是500元，起付線至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用報銷比例為50%。（《淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（淄政辦發(fā)〔2017〕49號））

從2018年開始，門診慢性病醫(yī)療費用納入扶貧特惠保險保障范圍。貧困人口在門診慢性病協(xié)議服務單位發(fā)生的門診慢性病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險報銷比例提高10個百分點（起付線至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用報銷比例為60%），門診慢性病醫(yī)療費用納入居民大病保險和扶貧特惠保險保障范圍，原則上經(jīng)過各項保障后，個人負擔政策范圍內(nèi)門診慢性病費用低于政策范圍內(nèi)門診慢性病總費用的10%。

貧困人口門診慢性病資格確認原則上每2個月組織一次，具體時間由各區(qū)縣自行確定。對因身體原因不能集中確認的貧困人口，可組織專家上門確認。經(jīng)確認符合門診慢性病準入標準的貧困人口，按我市居民門診慢性病就醫(yī)報銷管理規(guī)定執(zhí)行。貧困人口中年齡偏大或身體原因行動不便、居住偏遠、交通不便等情況的，可申請延長購藥時間。慢性病協(xié)議服務單位醫(yī)保醫(yī)師開具慢性病處方，在確保安全有效的前提下，一次性購藥用量可延長到3個月。

貧困人口所患疾病不在我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種范圍的，一個年度內(nèi)，其在鎮(zhèn)衛(wèi)生院或其他慢性病協(xié)議服務單位發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，超過上年度門診慢性病病種人均醫(yī)療費（上年度為4200元）的，可按照我市城鄉(xiāng)居民門診慢性病和特惠保險報銷規(guī)定執(zhí)行。每年1月份由村組織負責，將上年度符合上述條件人員的門診病歷復印件、醫(yī)療費用原始發(fā)票匯總后報人社所核查，由人社所錄入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。（《關于進一步做好建檔立卡貧困人口門診醫(yī)療保障有關問題的通知》（淄人社發(fā)〔2018〕56號））

三、門診醫(yī)療保障政策

我市門診統(tǒng)籌與慢性病同步實行簽約醫(yī)療服務制度，門診統(tǒng)籌定點為基層醫(yī)療機構（農(nóng)村居民可簽約定點為村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。城鄉(xiāng)居民簽約后，在定點發(fā)生的50元以上到900元之間的門診合規(guī)醫(yī)療費用報銷50%。（《淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（淄政辦發(fā)〔2017〕49號））

貧困人口享受普通門診統(tǒng)籌待遇后，對超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額900元以上至4200元以下部分的合規(guī)門診醫(yī)療費用，按照55％比例予以報銷，其中基本醫(yī)療保險基金支付30%，醫(yī)療救助資金支付25%。（《關于進一步做好貧困人口門診醫(yī)療保障工作有關問題的通知》（淄醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號））

合規(guī)門診醫(yī)療費用4200元以上部分納入居民大病保險和扶貧特惠保險保障范圍。

藥店不是居民門診慢性病簽約定點，參保居民從藥店購藥，不能享受門診、慢病報銷待遇。

“兩免兩減半”。縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構（名單附后）對享受政策的貧困患者實施“兩免兩減半”，即免收普通門診掛號費、診查費，減半收取專家門診診查費及大型設備檢查費特惠政策；和先診療后付費。

先診療后付費。貧困患者在全市范圍內(nèi)各級定點醫(yī)療機構（名單附后）住院實行“先診療后付費”，出院前不準以任何借口收取貧困患者費用。（《關于進一步做好貧困人口看病就醫(yī)“一站式”結(jié)算工作的通知》（淄衛(wèi)發(fā)〔2018〕11號））

四、重度精神病患者享受的政策

自2018年始，按照國家、省、市文件要求，重癥精神病人三級以上及貧困人口日常服藥免費，住院費用個人負擔不超過10%；2019年對貧困和三級以上患者門診及住院費用實行救治救助；自2020年始，重精患者門診及住院費用(除醫(yī)保目錄外藥品及醫(yī)療項目)通過醫(yī)保報銷、商業(yè)保險理賠及符合醫(yī)療救助條件的由民政部門給予救助后,仍需患者個人支付的規(guī)定范圍內(nèi)的門診和住院醫(yī)療費用由市、縣級財政給予兜底補助。

依據(jù)：魯政辦發(fā)〔2018〕4號，《關于進一步加強嚴重精神障礙患者救治救助與服務管理工作的意見》

淄政辦發(fā)〔2017〕33號《關于貫徹落實關于魯政辦發(fā)〔2017〕4號文件進一步加強嚴重精神障礙患者救治救助與服務管理工作的通知》

2019年，醫(yī)保部門出臺政策，取消嚴重精神障礙患者參保人門診慢性病起付線，年度統(tǒng)籌基金支付限額與住院醫(yī)療費用合并計算。嚴重精神障礙參保居民在門診慢性病簽約醫(yī)療機構治療，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用報銷比例提高到70％。（《關于加強嚴重精神障礙患者醫(yī)療保障工作的通知》（淄醫(yī)保發(fā)〔2019〕28號））