1.《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），針對(duì)糖尿病患者健康管理服務(wù)的主要變化是什么？

答：《規(guī)范》關(guān)于2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的主要變化是：①強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的“常住”概念，就是指實(shí)際居住在某地區(qū)半年以上的人口；②健康體檢明確了檢查空腹血糖；③完善了糖尿病患者服務(wù)流程圖；④將考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)；⑤完善了隨訪記錄表中足背動(dòng)脈搏動(dòng)選項(xiàng)以及填表說明。

2. 血糖檢查一般都有哪些內(nèi)容？

答：我們通常說的血糖指血漿血糖，是診斷糖尿病的依據(jù)。而指尖血糖測(cè)量較方便，可隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖水平。但尿糖檢測(cè)具有隨機(jī)性，所以不能作為診斷依據(jù)。

一般血糖測(cè)定時(shí)間分為兩種，一種是空腹血糖，是糖尿病最常用的檢測(cè)指標(biāo)；一種是餐后2小時(shí)血糖，容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平。

餐后2小時(shí)血糖的概念是指從吃第一口飯開始計(jì)時(shí)，整2個(gè)小時(shí)后測(cè)血糖。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT) 用于血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

糖化血紅蛋白，通常可以反映過去60～90天平均血糖水平，比較穩(wěn)定，是長(zhǎng)期控制慢性并發(fā)癥的重要指標(biāo)，正常一般4～6.5%，控制<7%， 如>8%危險(xiǎn)。

3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)有三項(xiàng)，符合其中一項(xiàng)即可判斷為糖尿病。

首先是具有糖尿病癥狀，多飲、多食、多尿，體重下降等，再加上任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L可判斷為糖尿病；其次，空腹血糖水平≥7.0mmol/L是第二項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；再次，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L是第三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

另外，還有一個(gè)糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也叫空腹血糖受損或糖耐量受損。空腹血糖受損是空腹靜脈血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受損指OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。

4. 糖尿病篩查中“高危人群”的范疇包括哪些？

答：高危人群篩查屬于一級(jí)預(yù)防內(nèi)容。在成年人（＞18歲）中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者都屬于高危人群：①年齡≥40歲；②有糖調(diào)節(jié)受損史；③超重或肥胖和（或）中心型肥胖；④靜坐生活方式；⑤一級(jí)親屬中有２型糖尿病家族史；⑥有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女；⑦高血壓，或正在接受降壓治療；⑧血脂異常，或正在接受調(diào)脂治療；⑨動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；⑩有一過性類固醇糖尿病病史者；?多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；?長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。

5.超重、肥胖、高血壓、血脂異常的標(biāo)準(zhǔn)分別是什么？

答：標(biāo)準(zhǔn)如下

超重標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥24.0 ～＜28.0 Kg/m2；

肥胖標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥28.0 Kg/m2；

中心型肥胖標(biāo)準(zhǔn)：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。

高血壓指收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或正在接受降壓治療。

血脂異常指高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L或正在接受調(diào)脂治療。

6. 隨訪評(píng)估都有哪些內(nèi)容？

答：對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。隨訪時(shí)，一般評(píng)估5方面內(nèi)容：

①測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況。如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)或行為改變，呼氣有爛蘋果樣丙酮味，心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。

②對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

③測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

④詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

⑤了解患者服藥情況。

7. 分類干預(yù)時(shí)一般包括幾種情況？

答：分類干預(yù)分4種情況：

①對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。

②對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。

③對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

④對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

8. 糖尿病患者健康體檢的內(nèi)容有哪些？

答：對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。

內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》中的健康體檢表。

9. 對(duì)糖尿病患者怎樣進(jìn)行健康管理服務(wù)，具體要求有哪些？

答：首先，2型糖尿病患者的健康管理由責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要主動(dòng)通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。

在干預(yù)時(shí)，要發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。加強(qiáng)健康管理宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

10. 糖尿病規(guī)范管理的具體工作指標(biāo)有哪些？如何計(jì)算？

答：按照《規(guī)范》要求，糖尿病患者健康管理的工作指標(biāo)，包括2型糖尿病患者規(guī)范管理率和管理人群血糖控制率。

2型糖尿病患者規(guī)范管理率＝2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。

管理人群血糖控制率＝年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。

另外要注意的是，最近一次隨訪空腹血糖指的是按照《規(guī)范》要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)。空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。